Adhésion

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Proposant

Salutations :
Prénom :
Nom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Profession :
Email :

Antécédents

Je déclare :
Ne pas avoir été assuré pour un bateau au cours des 2 dernières années
Avoir été assuré pour un bateau :
	Depuis : année(s)
	Compagnie :
	N° de contrat :
	Et avoir déclaré : sinistre(s) pour un coût total de : €
Je déclare ne pas avoir été souscripteur d'un contrat d'assurance maritime résilié dans les 2 années précédentes pour sinistre ou pour non paiement des cotisations.

Nature du risque - Unité

Nom de l'unité :
Pavillon :
Nature de l'unité :
Construction amateur :	oui non
Nb de personnes prévues par le constructeur :
Nom du constructeur :
Modèle constructeur :
Année de construction :
Longueur :	m
Numéro d'immatriculation ou numéro de série :
Matériau de construction :

Déclarations diverses

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Port de mouillage habituel :
Département :
Pays :
Je déclare avoir acheté mon bateau à crédit ou en leasing
Organisme prêteur :

Nature du risque - Moteur(s)

	1^er moteur	2^ème moteur
Marque
Puissance réelle	CV	CV
Année de fabrication
Type de moteur
Type de carburant
Coupe-orin ?

Nature du risque - Annexe(s)

	1^ère annexe	2^ème annexe
Marque
Modèle
Année de fabrication
Marque du moteur
Année de fabrication du moteur

Valeur d'assurance

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A - Valeur de l'unité assurée (hors annexes) :	€
Dont :
1^er moteur :	€
2^ème moteur :	€
Effets personnels :	€
B - Valeur globale de l'annexe 1 :	€
Dont moteur :	€
C - Valeur globale de l'annexe 2 :	€
Dont moteur :	€
VALEUR TOTALE DECLAREE : (A + B + C)	€
Servant au calcul de la cotisation et de la franchise des garanties du titre II

Cotisation annuelle de base

COTISATION ANNUELLE DE BASE (TTC) :	€
Franchise :	réduite standard majorée

Prise d'effet demandée

Date d'effet demandée (jj/mm/aaaa) :
Echéance annuelle :

Le soussigné certifie que les réponses faites par lui sont, à sa connaissance, exactes, sachant qu'il s'expose en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d'omission ou de déclaration inexacte, aux sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité des contrats) et L113-9 (réduction des indemnités) du code des Assurances.

Conformément à l'article L. 112-2 du code des assurances, la présente proposition ne vaut pas garantie.

Le souscripteur dispose d'un droit d'accès pour rectification de toutes information le concernant et qui figure sur tout fichier à l'usage des sociétés, de leurs mandataires, des réssureurs et des organismes professionnels concernés.

Ce droit prévu par la loi 78-77 du 06.01.78 peut être exercé à l'adresse suivante :
Service Clientèle Covéa-Risks - 19-21 allée de l'Europe - 92616 Clichy Cedex

Garanties proposées

Zone de navigation : Nord : 60° N - Ouest : 30° W + Açores - Est : 35° E sans passage du Bosphore - Sud : 25° N + Canaries & Madère

Désignation des garanties	Montant max. par sinistre	Franchise
Titre I - Les garanties de base
Responsabilité civile, tous dommages corporels, matériels et dommages immatériels consécutifs à des dommages corporels et matériels garantis avec les sous-limites suivantes :	6 000 000 €	Néant
Dommages corporels famille	500 000 €
Dommages matériels	2 000 000 €

Recours et Défense pénale	25 000 € max.

Frais de recherche en mer des personnes	15 000 €

Frais de retirement	20 % de la valeur vénale du bateau assuré avec mini de 10 000 € et maxi de 100 000 €

Individuelle marine
Décès	7 500 €
Invalidité permanente	Voir options
Frais de traitement	1 500 €

Titre II - Les garanties dommages et vol
Dommages, avaries et pertes matériels, frais d'assistance, de remorquage et de renflouement du bateau assuré	Valeur vénale^* du bateau assuré et des biens et effets personnels		Voir options

Vol total et partiel

Vol des accessoires				10 % de la valeur vénale^* du bateau assuré avec maxi de 80 000 €

Vol partiel de l'annexe et du moteur hors bord				Valeur vénale de l'annexe et du moteur hors bord

Perte totale	Valeur vénale^* du bateau assuré et des biens et effets personnels		Pas de franchise

^* : Ou valeur à neuf si le bateau assuré a moins de 3 ans ou valeur de l'expertise de pré-assurance si le bateau a plus de 3 ans.

Extensions de garantie

Assistance (+ d'info)
Assistance étendue (+ d'info)
Protection juridique du plaisancier (+ d'info)
Biens et effets personnels (+ d'info) valeur effets : €
Si la valeur du matériel audio/vidéo est supérieure à 500 €, veuillez la saisir ici : €
Dommage a la remorque (+ d'info) valeur remorque : - €
Perte financière (+ d'info)
Location avec skipper (+ d'info)
Location sans skipper (+ d'info)
Detournement par le locataire (+ d'info)
Limitation de la garantie "Dommage et vol" (+ d'info)
Régates limitées au club et port d'attache (+ d'info)
Toutes régates FFV + Monaco & îles britanniques (+ d'info)
Valeur agréée et production d'une expertise (+ d'info) avant le :
Remboursement hors TVA (uniquement applicable aux sociétés) (+ d'info)
Mouillage en Corse (+ d'info)

COMPLEMENT DES EXTENSIONS DE GARANTIE (TTC) :

€

Cotisation annuelle proposée

MONTANT TTC :	€
Dont taxe moyenne : 18 % et coût de police : 18 €

Franchise : -

VALIDITE DE LA PROPOSITION : UN MOIS A COMPTER DU 09/09/2010

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